2025.01.27今天是我写日记的2316天。
男，54岁
主诉:反复腰痛10余年，再发加重2天2025-1-13就诊。
现病史:患者自述10余年前因工作原因出现腰疼，曾在我院门诊就诊。
检查提示腰椎骨质增生，予服药及自行拿药治疗（具体不详），症状改善，但反复。
2天前因弯腰拾物不慎扭伤致腰部疼痛，未予系统治疗，现求中药治疗，遂来门诊就诊。
刻诊:腰部酸胀痛，弯腰时明显，双下肢酸软乏力，无双下肢麻木，无怕风怕冷，无鼻塞流涕，无口干口苦，无反酸嗳气，无胸闷心慌，无腹胀腹痛等不适，纳寐可，夜尿1次，大便成型，1-2次/天。
舌淡润，苔白腻，脉沉涩。
既往史:腰椎骨质增生10余年，胃肠炎。
处方:桂枝 30g,白芍 45g,大枣 20g,炙甘草 15g,蒸附片 15g 先煮1小时,葛根 90g,茯苓 45g,白术 30g,盐杜仲 15g,狗脊 15g,盐菟丝子 20g,续断片 20g
中药3付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服
2025年1月15日:
刻诊:腰部酸胀痛，弯腰时明显，双下肢酸软乏力，无双下肢麻木，无怕风怕冷，无鼻塞流涕，无口干口苦，无反酸嗳气，无胸闷心慌，无腹胀腹痛等不适，纳寐可，夜尿1次，大便成型，1-2次/天。
舌淡润，苔白腻，脉沉细。
处方：桂枝 30g,白芍 45g,大枣 20g,炙甘草 15g,蒸附片 15g 先煮1小时,葛根 90g,茯苓 45g,白术 30g,盐杜仲 15g,狗脊 15g,盐菟丝子 20g,续断片 20g,酒大黄 6g,鸡血藤 30g,当归 15g,丹参 30g
中药3付,每日一剂,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,温服
2025-1-18上证已经痊愈。
按语:
腰痛是临床常见病症，病因复杂多样，给患者的生活和工作带来诸多困扰。
中医在腰痛治疗方面有着丰富的理论和实践经验，桂枝加附子苓术汤作为经典方剂的化裁，在腰痛治疗中展现出独特疗效。
中医认为，腰为肾之府，腰痛与肾脏关系密切。
《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”
同时，外感风、寒、湿、热之邪，或因劳损、跌仆损伤等导致气血运行不畅，瘀血阻滞经络，均可引发腰痛。
其基本病机为经络痹阻，气血不畅，或肾亏腰府失养。 桂枝加附子苓术汤以桂枝汤为基础，桂枝汤具有调和营卫、解肌发表之功。
其中桂枝辛温，解肌发表，温通经脉；
白芍酸苦微寒，养血敛阴，与桂枝配伍，一散一收，调和营卫。
生姜辛温，助桂枝解表；
大枣甘平，助白芍养血，姜枣合用，升腾脾胃生发之气而调和营卫。
炙甘草调和诸药，益气和中。 加入附子，其性大热，补火助阳，散寒止痛，可增强温阳散寒之力，针对腰痛患者常见的寒湿之邪有显著疗效。
茯苓、白术健脾利湿，以绝生湿之源，且茯苓能利水渗湿，使湿邪从小便而去；
白术健脾燥湿，助脾运化水湿，两者协同，增强祛湿之功，以改善因湿邪阻滞导致的腰部困重、疼痛等症状。 在临床中，桂枝加附子苓术汤主要适用于寒湿痹阻型腰痛，患者多表现为腰部冷痛重着，转侧不利，静卧病痛不减，寒冷或阴雨天加重。
部分患者伴有下肢沉重、麻木，舌苔白腻，脉沉迟缓或沉紧等寒湿之象。
此外，对于一些因肾阳不足，卫外不固，复感寒湿之邪导致的慢性腰痛，也有较好的治疗效果。 以本文54岁男性患者为例，其反复腰痛10余年，再发加重2天。
10余年前因工作原因出现腰疼，检查提示腰椎骨质增生，虽经治疗但症状反复。
此次因弯腰拾物扭伤致腰部疼痛加重。
刻诊见腰部酸胀痛，弯腰时明显，双下肢酸软乏力，舌淡润，苔白腻，脉沉涩。
此患者既有长期腰痛导致的肾虚，又有扭伤后气血瘀滞，同时舌象、脉象提示寒湿之邪内盛。 初诊予以桂枝加附子苓术汤加味，以桂枝、蒸附片温通经络、散寒止痛；
白芍、炙甘草缓急止痛，调和营卫；
茯苓、白术健脾祛湿；
盐杜仲、狗脊、盐菟丝子、续断片补肾强腰；
葛根解肌升阳，缓解腰部肌肉紧张；
大枣益气和中。
复诊时症状改善不明显，遂在原方基础上加酒大黄、鸡血藤、当归、丹参，加强活血化瘀之力，最终使患者症状痊愈。 通过对多例腰痛患者应用桂枝加附子苓术汤治疗观察，多数患者在服用一段时间后，腰部疼痛症状明显减轻，腰部活动功能逐渐改善。
部分患者下肢麻木、沉重感消失，舌苔、脉象也趋于正常。
但对于病情较重、病程较长的患者，可能需要适当延长治疗时间，并根据患者具体情况进行灵活加减用药。 在运用桂枝加附子苓术汤治疗腰痛的过程中，深刻体会到中医辨证论治的重要性。
准确把握患者的病因、病机，判断其寒湿、肾虚、血瘀等不同证型，是取得良好疗效的关键。
同时，用药时需注意药物的剂量、配伍和煎煮方法。
此外，在治疗过程中还应嘱咐患者注意腰部保暖，避免劳累和再次损伤，适当进行腰部功能锻炼，以促进病情恢复和预防复发。
桂枝加附子苓术汤为治疗腰痛提供了一种有效的方法，但临床中仍需不断总结经验，进一步探索其在不同类型腰痛中的应用规律，以更好地服务于患者。
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。
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